Intakeformulier Gewichtsconsulent / Gewichtsconsulent en voedingsadvies

Persoonlijke gegevens:

Geslacht *

Man
Vrouw

Gebortedatum *

Voor & achternaam *

Adres + huisnummer *

Postcode & Plaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Beroep *

Huidige situatie:

Lente *

Gewicht *

BMI (indien bekend) *

Hoe voel jij je momenteel over jouw gewicht/gezondheid? *

Doelen:

Wat is je streefgewicht? *

Binnen welk termijn wil je dit bereiken? *

Belangrijkste motivatie voor dit traject? *

Voeding & leefstijl:

Hoeveel maaltijden eet u gemiddeld per dag? *

Gebruikt u tussendoortjes? (fruit, crackers, snacks) *

Ja
Nee
Soms

Ontbijt u elke dag? *

Ja
Nee
Soms

Lunched u elke dag? *

Ja
Nee
Soms

Dineert u elke dag? *

Ja
Nee
Soms

Drinkt u frisdrank, vruchtensap of alcohol? Hoeveel per week? *

Drinkt u koffie/thee? *

Melk
Suiker
Zonder melk
Zonder suiker

Hoeveel liter water drinkt u gemiddeld per dag? (glazen) *

Gebruikt u supplementen of vitamines? zo ja welke? *

Speciefieke dieet wensen/beperkingen? *

Vegetarisch
Veganistisch
Lactosevrij
Glutenvrij
Keto
Paleo
Diabetes

Heb je in het verleden een dieet gevolgd? *

Wat was het resultaat van dit dieet? *

Beweging & sport

Beweegt u minimaal 30 minuten per dag? *

Ja
Nee

Doe je aan sport? zo ja welke en hoe vaak per week? *

Is je werk zittend of actief? *

Gezondheid & medische achtergrond:

Medische aandoeningen? *

Diabetes
Hart en vaatziekte
Schildklierproblemen
Hoge bloeddruk

Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke? *

Slaapt u voldoende? hoeveel slaapt u gemiddeld per nacht? *

3-4 uur
5-6 uur
7-8 uur
9 of langer

Verwachting & begeleiding:

Wat verwacht u van de begeleiding? *

Hoeveel tijd en energie bent u bereid te investeren? *

Verklaring:

Datum van de intake: *

Ik verklaar dat ik de vragenlijst naar waarheid heb ingevuld? *

Ja

Ik geef toestemming om mijn gegevens te gebruiken voor voedingsadvies en begeleiding? *

Ja

Stuur mij een kopie