Intakeformulier Training

Intake voor welke training? *

Personal Training
BBB lessen
EMS Training
6 weekse Training PT
6 weekse Training BBB

Hoeveel lessen wilt u per week *

1x per week
2x per week
3x per week

Gewenste tijden voor training *

Overdag 09:00-13:30
Middag 15:00-18:00
Avond 18:00-20:00

Geslacht *

Man
Vrouw

Voornaam en achternaam *

Adres en huisnummer *

Postcode en Plaats *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Beroep: *

Hoe vaak per week sport u nu? *

Bent u onder behandeling van een arts/specialist? *

Gebruikt u medicijnen? Zo ja graag invullen. *

Gebruikt u bloedverdunners? *

Ja
Nee

Heeft u diabetes (suikerziekte)? *

Ja, type 1
Ja type 2
Nee
Suikerrestitentie

Heeft u inplantaten? *

Ja
Nee

Last van duizeligheid of flauwvallen? *

Ja
Nee

Heeft u last van rug/knie klachten *

Ja
Nee

Heeft u recent een blessure of revalidatie? *

Specifieke beweging die pijnlijk of onmogelijk zijn? *

Rookt u? *

Ja
Nee

Drink u alcohol? *

Ja
Nee

Hoeveel uur slaapt u gemiddeld per nacht? *

3-4 uur
5-6 uur
7-8 uur
9-10 uur

Gebruikt u supplementen/eiwitpoeder? *

Wat is uw huidig eetpatroon of dieet? *

Bent u bereidt uw levensstijl/eetpatroon aan te passen in dit traject? *

Ik begrijp de risico's van training en meld direct pijn of ongemak? *

Ja

Verklaart u bovenstaande informatie naar waarheid is ingevuld? *

Ja

Datum van intake *

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg

Powered by JouwWeb